Bolest - 1. část

Cílem této série článků je snaha o srozumitelné vysvětlení možností prevence a terapie bolestivých stavů. Neefektivní nebo jen dočasně efektivní postupy mohou brzdit proces zotavení, odkládat zahájení účinné léčby a v neposlední řadě zbytečně vynakládat vaše finance.

Úvod

Bolest představuje jeden z nejsložitějších fenoménů v moderní medicíně. Jde o komplexní, mozkem vyvozenou zkušenost, která v sobě propojuje biologii, emoce, očekávání, spánkovou hygienu, úroveň stresu i celkový metabolický stav jedince. Klinická praxe denně ukazuje, že vztah mezi poškozením tkáně a intenzitou bolesti není přímý. Dva pacienti se stejným nálezem na rentgenovém snímku nebo magnetické rezonanci mohou prožívat zcela odlišné stavy. Zatímco jeden člověk s těžkým poškozením funguje, sportuje a svou bolest hodnotí jako snesitelnou, druhý pacient se stejným strukturálním nálezem pociťuje nesnesitelné utrpení. Tento rozdíl potvrzuje, že bolest nerovná se automaticky fyzické poškození těla. Stejně tak nepřítomnost bolesti neznamená vždy dokonale zdravou tkáň. Bolest je dynamickým rozhovorem mezi tělem a centrální nervovou soustavou a rozlišujeme ji z několika pohledů. 

Dělení bolesti dle trvání

Akutní bolest vzniká náhle jako ochranná reakce na poškození tkáně a zánět. Aktivuje specializované smyslové receptory (nociceptory) v kůži, svalech, kloubech a vnitřních orgánech reagující na mechanické, tepelné nebo chemické podněty. Spouští se tím ochranné chování.

Chronická bolest přetrvává nebo se opakovaně vrací déle, než odpovídá běžnému průběhu hojení tkání (obvykle 3 a více měsíců). Bývá také spojena s pokračujícím onemocněním nebo poškozením tkání. U jiných bolest přetrvávat i poté, co se původní poškození zahojilo, případně nemusí být možné určit jedinou strukturální příčinu. V takových případech se na vzniku a udržování bolesti mohou podílet změny ve zpracování nociceptivních informací, změny nervového systému a další.

Dělení bolesti dle typu

Nociceptivní bolest vzniká v důsledku aktivace nociceptorů. Tato bolest je obvykle ostrá, dobře lokalizovaná a koreluje s mírou tkáňového poškození. Mezi typické příklady patří bolest po operaci, zánětlivá bolest kloubů při artritidě nebo bolest při poranění svalů.

Neuropatická bolest je způsobena primárním poškozením nebo dysfunkcí nervového systému, a to na úrovni periferních nervů, centrálního nervového systému nebo obojího. Projevuje se jako pálivá, bodavá nebo elektrická bolest, často doprovázená pocity brnění, mravenčením nebo necitlivostí. Objevuje se u onemocnění metabolických, virových, u intoxikací, při mechanickém útlaku nebo poranění nervů a míchy, po mozkových příhodách a dalších.

Nociplastická bolest představuje relativně novou kategorii, která je definována jako bolest vznikající v důsledku změněného zpracování nociceptivních signálů nervovým systémem, aniž by její intenzitu dostatečně vysvětlovalo aktuální poškození tkáně nebo postižení somatosenzorického systému. Nejznámější příklad je fibromyalgie. 

Člověk například s dlouhodobou bolestí zad může současně vykazovat nociceptivní, neuropatickou i nociplastickou složku bolesti.

Pro edukačně-terapeutický účel se bolest může rozlišovat také dle významu.

Ochranná bolest - má jasný evoluční smysl. Upozorňuje na akutní nebezpečí a chrání tělo před dalším poškozením. Typickým příkladem jsou úrazy nebo časná fáze po chirurgickém zákroku, kdy je nutné postiženou tkáň dočasně šetřit.

Přiměřená bolest - vztahuje se na stavy, kdy pohyb či zátěž způsobuje nepohodlí, ale nepředstavuje žádné riziko poškození. Příkladem je poúrazová rehabilitace nebo terapie bolestivých šlach. Šlachy ke svému hojení vyžadují zatížení a pokud pacient bolestivou šlachu znehybní v ortéze, proces hojení pouze prodlouží a zhorší.

Přehnaná bolest - nejobtížnější situace. Mozek vyhodnocuje neškodný podnět jako hrozbu. Tato situace vyvolává úzkost a vyhýbavé chování. Lidé odmítají pohybovat postiženou částí těla, což vede k omezení hybnosti i prokrvení, ztrátě svalové hmoty a vyššímu riziku následných komplikací.

Klesá tolerance k bolesti?

V posledních desetiletích lze pozorovat posun v tom, jak lidé k bolesti přistupují. Zatímco dřívější generace pociťovaly občasné bolesti jako přirozenou součást stárnutí a lidského života, dnešní společnost často vnímá jakýkoliv diskomfort jako akutní stav vyžadující okamžitý léčebný zásah. Zdravotníci se stále častěji setkávají s pacienty, kteří vyhledávají odbornou péči již po několika hodinách mírných obtíží bez jakéhokoliv předchozího úrazu. Tento jev se v odborné literatuře zmiňuje jako souběh několika faktorů:

Psychologické faktory - v populaci klesá celková psychická odolnost a schopnost snášet nepohodlí. Rostoucí míra úzkosti, deprese a sociální izolace působí jako výrazné zesilovače subjektivního vnímání bolesti.

Zdravotní stav a životní styl - nárůst metabolického syndromu a chronického nedostatku spánku vede k vyšší citlivosti nervového systému. Neaktivní styl života navíc způsobuje svalové oslabení a poruchy z přetížení.

Vliv zdravotnického systému - agresivní marketing vytvořil nerealistickou iluzi, že veškerou bolest lze a měla by se okamžitě eliminovat léčivy.

Obavy a centrální senzitizace

Mozek neustále vyhodnocuje míru ohrožení a podle toho nastavuje "hlasitost" signálu bolesti. Důležitou roli hraje i komunikace, kterou zdravotníci používají. Slovní spojení jako "degenerace" nebo "tření kost na kost" bez bližšího vysvětlení vnímá mnoho lidí jako nebezpečí, což vede mozek k dalšímu zesílení bolesti. Po nějaké době může docházet k centrální senzitizaci (přecitlivělosti), kdy nervový systém zůstává v pohotovosti i dlouho poté, co se tkáně zhojily. Jednou z cest z tohoto kruhu je například řízené vystavování těla zátěži, která mozek "naučí", že pohyb nepředstavuje nebezpečí. 

Závěr

Úlohou fyzioterapie by nemělo být slibování bezbolestného života a tlumení každého signálu silnými analgetiky. Podstatným úkolem je pomoci lidem správně interpretovat tělesné vjemy a překonávat strach z pohybu. Bolest není nepřítelem, se kterým je třeba bojovat, ale informací, které je nutné porozumět. Tento přístup pomáhá ovlivňovat její intenzitu a frekvenci výskytu. I s přítomností chronické bolesti lze ovšem vést plnohodnotný, aktivní a smysluplný život.
Současné chápání bolesti vyžaduje propojení neurobiologických poznatků o zpracování signálu v centrálním nervovém systému s aktivními rehabilitačními strategiemi. Bolest představuje komplexní, psychosociálně modifikovaný stav, jehož řešení nezřídka spočívá v multioborové spolupráci.

V dalších dílech si blíže popíšeme některé zmíněné pojmy a představíme některé možnosti fyzioterapie.

Seznam zdrojů