Bolest - 3. část

07.11.2026

Není efekt jako efekt

Hodnocení účinnosti léčebných intervencí naráží na překážky kognitivní (vnímání, rozpoznávání a myšlení) a metodologické, které často vedou k přisouzení léčebného účinku neúčinné metodě. Mylným předpokladem účinnosti léčebného postupu je úvaha, že pokud po aplikaci terapie (jev A) nastane zlepšení stavu (jev B), je jev A přímou a výhradní příčinou jevu B. Lidské tělo však disponuje stálou aktivitou autoreparačních mechanismů, které fungují nezávisle na vůli pacienta či terapeutickém konání. Časová následnost dvou dějů proto neposkytuje důkaz o příčinné souvislosti. Pozorovaný stav po léčbě je vždy výslednicí součtu specifického účinku terapie, nespecifických vlivů, vývoje nemoci a statistických artefaktů měření. Pokud specifický účinek chybí, zbývající vlivy samy o sobě postačují k vyvolání dojmu úspěšné léčby.

Specifický účinek: Změna přímo vyvolaná biologickým, chemickým nebo mechanickým vlivem intervence:

  • vazba léčiva na receptor
  • chirurgická korekce anatomického defektu
  • remodelace tkání, protizánětlivý účinek, zlepšené prokrvení tkání silovým a kardiovaskulárním tréninkem


Literatura zmiňuje těchto 5 mechanismů, které nejčastěji vyvolávají iluzi úspěchu u nefunkční terapie.

Nespecifický účinek: Změny zprostředkované psychosomatickou odpovědí na terapeutický rituál, očekáváním pacienta, empatií a autoritou zdravotníka.

1. Placebo efekt a kontextuální faktory
Pokud pacient věří, že mu od bolesti pomůže například moderně vypadající přístroj s rituálem technicky složité aplikace, mozek začne produkovat látky tlumící bolest, přestože přístroj byl během aplikace neaktivní.

2. Terapeutická aliance (vztah s fyzioterapeutem)
Výzkumy ukazují, že pokud zdravotnický personál například pozorně naslouchá a pacient mu důvěřuje, dochází k podpoře placebo mechanismů. Iluzi úspěšné terapie může také umocnit sugestivní otázka terapeuta "Cítím, že jsou vaše svaly v menším napětí, vnímáte to taky tak?" místo neutrálního "Jak se cítíte?" - zde je nutné počítat s psychologickou tendencí nemocného vyhovět očekávání ošetřujícího a vyjadřovat zdvořilostní spokojenost. V neposlední řadě vzhledem k již proběhlé investici času a úsilí do terapie má pacient tendenci všímat si spíše drobných pozitivních signálů a vytěsňovat dny, kdy se stav nelepší.

3. Hawthornský efekt (změna chování)
Psychologický fenomén, kdy lidé mění své chování, zvyšují výkon nebo důsledněji dodržují pravidla jednoduše proto, že vědí, že jsou pozorováni nebo zařazeni do terapie. Změna tedy nevychází ze samotné zkoumané terapie, ale ze zvýšené pozornosti, která je subjektům věnována. V medicíně a fyzioterapii představuje Hawthornský efekt zásadní zkreslující faktor klinických studií i každodenní péče. K jeho eliminaci se používá kombinace specificky nastavených studií a metodologických postupů.


Vývoj onemocnění: autoreparační kapacita organismu, periodické kolísání potíží u chronických stavů.

4. Přirozený průběh onemocnění

Významným zdrojem zdánlivé terapeutické účinnosti je přirozený průběh onemocnění. Řada obtíží pohybového systému vykazuje kolísavý charakter se spontánním zlepšením bez ohledu na aplikovanou terapii. Abychom mohli tvrdit, že jakákoli léčba funguje, musí dosáhnout prokazatelně lepších, rychlejších nebo trvalejších výsledků, než jakých by tělo dosáhlo samo.


Statistický vliv

5. Regrese k průměru
Jedná se o statistický jev, při kterém se extrémní zjištěné hodnoty při opakovaném měření přibližují průměru. Pokud pacient zahájí terapii v období neobvykle intenzivní bolesti (na vrcholku výkyvu), z čistě statistických důvodů bývá další výsledek měření bližší dlouhodobému průměru – tedy mírnější, a to bez ohledu na to, zda proběhla jakákoliv léčba. Zlepšení je následně nesprávně přisuzováno léčebnému postupu.


Pozitivní očekávání, důvěra a dobrý vztah mezi fyzioterapeutem a pacientem jsou důležitou součástí léčebného procesu. Není důvod tyto faktory potlačovat. Naopak, fyzioterapeut by měl vytvářet prostředí, ve kterém daný jedinec porozumí svému problému, cítí se bezpečně a má realistickou představu o možnostech léčby.

Pasivní terapie sice krátkodobě uleví (díky placebu a času), ale nese s sebou rizika:

  • Vytváří dojem, že je tělo "rozbité" a musí pravidelně chodit na "uvolňování svalů a srovnání obratlů či žeber".

  • Odsouvá skutečné řešení, jak dlouhodobě omezit potíže pohybového aparátu – vybudování a udržování odolnosti těla.

Závěr

Bolest může rychle ustoupit, jakmile se mozek cítí bezpečněji, jistěji a získá naději. Nervový systém má vestavěné systémy pro tlumení bolesti, které se dokážou sepnout během několika minut. Podporující přístup, srozumitelné vysvětlení a bezpečný pohyb mohou spustit skutečné chemické změny, jež bolest rychle zmírní. Skutečnost, že se pacient po terapii cítí lépe, je důležitá. Neznamená však automaticky, že zlepšení způsobila právě použitá metoda. Ve fyzioterapii bychom proto neměli hodnotit úspěšnost podle okamžité úlevy po ošetření. Podstatnější je, zda jedinec postupně lépe zvládá každodenní fyzickou zátěž a zda dosažené zlepšení přetrvává.


Seznam zdrojů

  1. Barnett AG, van der Pols JC, Dobson AJ. Regression to the mean: what it is and how to deal with it. Int J Epidemiol. 2005;34(1):215-220.

  2. de Roode A, Heymans MW, van Lankveld W, Staal JB. The impact of contextual effects in exercise therapy for low back pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2024;22(1):484.

  3. Enck P, Klosterhalfen S. The placebo response in clinical trials: more questions than answers. Phil.Trans.R.Soc.B. 2011;366(1572):1889–1895.

  4. Glasziou P, Chalmers I, Rawlins M, McCulloch P. When are randomised trials unnecessary? Picking signal from noise. BMJ. 2007;334(7589):349-351.

  5. Hafliðadóttir SH, Juhl CB, Nielsen SM, Henriksen M, Harris IA, Bliddal H, et al. Placebo response and effect in randomized clinical trials: meta-research with focus on contextual effects. Trials. 2021;26;22(1):493.

  6. Herbert RD. How to estimate treatment effects from non-randomized studies. Aust. J Physiother. 2000;46(3):229-235.

  7. Kaptchuk TJ, Miller FG. Placebo effects in medicine. N Engl J Med. 2015;373(1):8-9.

  8. Kolář P. Labyrint bolesti a jak se v něm neztratit. Praha: Vyšehrad; 2025. 224 s. ISBN 978-80-267-3109-2.

  9. Linden A. Assessing the effect of regression to the mean in health care interventions. BMC Medical Research Methodology. 2013;13:119

  10. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021;372:n71.

  11. Perfitt JS, Plunkett N, Jones S. Placebo effect in the management of chronic pain. BJA Educ. 2020;20(11):382-387.

  12. Poulter D, Palese A, Rodeghiero L, Carlino E, Esteves JE, Cook C, et al. Contextual effects in musculoskeletal pain: are we overlooking essential factors? Front Psychol. 2025;16:1537242.

  13. Rossettini G, Camerone EM, Carlino E, Benedetti F, Testa M. Context matters: the psychoneurobiological determinants of placebo, nocebo and context-related effects in physiotherapy. Arch Physiother. 2020;10:11.

  14. Rossettini G, Campaci F, Bialosky J, Huysmans E, Vase L, Carlino E. The biology of placebo and nocebo effects on experimental and chronic pain: state of the art. J Clin Med. 2023;12(12):4113.